Asuransi Penyakit Kritis Ditolak Klaim, Pengadilan Memutuskan: Harus Membayar!

Pengadilan Keuangan Beijing baru-baru ini menggelar sidang terbuka di titik pengadilan keliling di Financial Street untuk memproses kasus sengketa kontrak asuransi kesehatan tingkat kedua, dan memutuskan di sidang tersebut.

Berdasarkan isi sidang, Nona Huang membeli asuransi penyakit kritis, dan beberapa tahun kemudian didiagnosis menderita tumor ganas. Sebuah perusahaan asuransi menolak klaim dengan alasan bahwa Huang tidak memberitahu riwayat keluarga tumor saat membeli polis. Huang mengajukan gugatan terhadap perusahaan asuransi tersebut ke pengadilan. Pengadilan tingkat pertama memutuskan mendukung permohonan Huang, namun perusahaan asuransi tersebut mengajukan banding ke Pengadilan Keuangan Beijing. Setelah sidang terbuka, Pengadilan Keuangan Beijing memutuskan bahwa perusahaan asuransi tidak melakukan pertanyaan yang jelas dan efektif, Huang tidak melanggar kewajiban memberi tahu secara jujur, dan kontrak asuransi tetap berlaku. Dengan hukum, banding tersebut ditolak dan putusan awal dipertahankan. Perusahaan asuransi harus membayar klaim sebesar 50 juta yuan kepada Huang, mengembalikan premi yang telah diterima, dan melanjutkan pelaksanaan kontrak.

Informasi terbuka dari Pengadilan Keuangan Beijing menunjukkan bahwa pada Agustus 2022, Huang membeli asuransi penyakit kritis dari sebuah perusahaan asuransi dengan nilai pertanggungan 50 juta yuan, dan setelah diagnosis penyakit kritis, premi selanjutnya dibebaskan. Pada Januari 2025, Huang didiagnosis menderita adenokarsinoma paru-paru. Klaim Huang ditolak oleh perusahaan asuransi. Huang mengajukan gugatan ke Pengadilan Chaoyang di Beijing. Perusahaan asuransi berpendapat bahwa Huang secara sengaja menyembunyikan riwayat keluarga tumor seperti kanker payudara dan ovarium dari ibunya, serta kanker paru-paru dari neneknya saat membeli polis, dan bahwa Huang mengetahui risiko genetik tumor yang signifikan namun tidak memberi tahu secara jujur, sehingga secara subyektif ada niat buruk. Mereka menolak seluruh tuntutan Huang.

Pengadilan tingkat pertama memutuskan bahwa perusahaan asuransi harus membayar Huang 50 juta yuan, membebaskan premi selanjutnya, mengembalikan premi sebesar 6.454 yuan, dan kontrak tetap berlaku. Perusahaan asuransi tidak puas dengan putusan tingkat pertama dan mengajukan banding ke Pengadilan Keuangan Beijing. Saat sidang banding, majelis hakim membahas keabsahan pertanyaan dan metode perusahaan asuransi mengenai “riwayat keluarga tumor”, apakah tenaga penjual asuransi adalah agen atau broker, apakah tertanggung melanggar kewajiban memberi tahu secara jujur, serta dasar fakta dan hukum dari penolakan klaim dan pembatalan kontrak, melakukan penyelidikan di pengadilan, memandu kedua pihak untuk mengajukan bukti dan membuktikan, serta melindungi hak-hak litigasi para pihak secara penuh.

“Menurut statistik, hampir 70% kasus asuransi jiwa melibatkan klarifikasi dan penetapan kewajiban tertanggung untuk memberi tahu secara jujur, dan hasil penetapan ini memiliki dampak besar dan revolusioner terhadap perusahaan asuransi dan tertanggung.” Menyikapi isu inti seperti “bagaimana menentukan cakupan kewajiban tertanggung untuk memberi tahu secara jujur” dalam kasus ini, hakim utama dan wakil ketua pengadilan pendaftaran Pengadilan Keuangan Beijing, Hao Di, menjelaskan bahwa perusahaan asuransi harus melakukan pertanyaan dalam batas yang wajar, jelas, dan tegas. Jika menggunakan istilah profesional, perusahaan asuransi harus memberikan penjelasan. Mereka tidak boleh menyalahgunakan hak bertanya untuk memperluas cakupan pertanyaan secara sewenang-wenang atau menggunakan bahasa ambigu. Jika terdapat klausul umum atau pertanyaan yang tidak jelas dan ambigu, harus diterapkan aturan interpretasi manfaat keraguan untuk mencapai keadilan substantif dalam kasus.

Hao Di menyatakan bahwa dalam kasus ini, perusahaan asuransi menanyakan tentang kondisi penyakit genetik dalam “Formulir Asuransi Elektronik Pribadi”, bukan tentang riwayat keluarga tumor. Secara objektif, berdasarkan pengetahuan medis saat ini, sulit untuk menganggap riwayat keluarga tumor sebagai penyakit keturunan. Selain itu, Huang saat membeli polis juga tidak menyembunyikan kondisi ibunya yang sakit. Meminta konsumen secara aktif memberi tahu hal-hal di luar klausul pertanyaan tidak dianggap sebagai pelaksanaan prinsip kejujuran maksimal oleh perusahaan asuransi, dan tidak menguntungkan perlindungan hak konsumen keuangan maupun keberlanjutan industri asuransi kesehatan. Melalui pengadilan keliling ini, pengadilan memberikan contoh putusan, memimpin perusahaan asuransi untuk menstandarkan praktik di proses pembelian, penilaian risiko, dan klaim, serta mendukung perkembangan industri asuransi yang berkelanjutan dan sehat.