AI có thể từ chối yêu cầu Medicare của bạn không? Những điều bạn cần biết về hệ thống mới

Những điểm chính cần lưu ý

• Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid đã triển khai một chương trình thử nghiệm tại sáu bang sử dụng AI để hỗ trợ quyết định xử lý yêu cầu bồi thường.
• Các yêu cầu cần xác nhận trước sẽ được AI xử lý đầu tiên. Các yêu cầu cho dịch vụ cấp cứu nội trú và dịch vụ khẩn cấp sẽ không được AI xử lý.
• CMS cho biết công nghệ cập nhật này sẽ giảm lãng phí và tăng tốc quá trình xác nhận trước. Một số chuyên gia và nhà lập pháp lo ngại rằng nó sẽ từ chối các yêu cầu dịch vụ nên được Medicare chi trả.

Yêu cầu Medicare tiếp theo của bạn có thể được AI phê duyệt hoặc từ chối.

Tháng trước, Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid (CMS) đã giới thiệu một hệ thống mới sử dụng AI và học máy để phê duyệt hoặc từ chối một số yêu cầu Medicare. Chương trình tạm thời giảm chi phí này, gọi là Mô hình Giảm Dịch vụ Lãng phí và Không phù hợp, hay WISeR, sẽ hoạt động đến cuối năm 2031 tại sáu bang: Texas, New Jersey, Oklahoma, Ohio, Washington và Arizona.

Thông thường, bệnh viện hoặc bác sĩ sẽ gửi yêu cầu xác nhận trước cho Medicare. Các dịch vụ không cấp cứu thường yêu cầu xác nhận trước, giúp người cung cấp dịch vụ và bệnh nhân biết liệu dịch vụ đó có được Medicare chi trả hay không. Thường yêu cầu này áp dụng cho các dịch vụ như phẫu thuật dự kiến, chụp MRI hoặc các dịch vụ và thuốc có tác dụng phụ hoặc khả năng gây hại cao hơn cho bệnh nhân.

CMS cho biết các yêu cầu xác nhận trước gửi qua Mô hình WISeR sẽ bị từ chối nếu dịch vụ y tế mang lại ít hoặc không có lợi ích lâm sàng hoặc có “nguy cơ cao hơn về lãng phí, gian lận và lạm dụng.” Ví dụ, các vật thay thế da và mô, cấy ghép kích thích dây thần kinh điện, và nội soi khớp gối điều trị thoái hóa khớp gối thường bị từ chối vì dễ gây lãng phí tài chính của Medicare và có thể gây hại thể chất cho bệnh nhân.

“AI có thể giúp Medicare xử lý các yêu cầu xác nhận trước và yêu cầu bồi thường nhanh hơn và nhất quán hơn, giảm thiểu trì hoãn và gánh nặng hành chính cho người hưởng lợi, đồng thời hỗ trợ chống gian lận và lãng phí,” Shannon Benton, giám đốc điều hành của Liên minh Người cao tuổi, nói trong email. “Tuy nhiên, rủi ro là đáng kể, vì hệ thống tự động có thể từ chối hoặc trì hoãn sai các dịch vụ cần thiết, đặc biệt trong các trường hợp phức tạp.”

Tại sao điều này quan trọng

Nếu sử dụng AI giúp giảm các dịch vụ không cần thiết, có thể tiết kiệm hàng triệu đô la cho Medicare và giảm áp lực lên ngân sách liên bang, mang lại tác động tích cực đối với thâm hụt ngân sách, thuế và lãi suất. Nhưng nếu hệ thống gây ra nhiều hơn các từ chối hoặc tranh chấp, chi phí có thể chuyển sang người cao tuổi, những người thường sống dựa vào thu nhập cố định khi về hưu.

Ai bị ảnh hưởng và ai không bị ảnh hưởng

Hầu hết các yêu cầu xác nhận trước của Medicare sẽ được xử lý qua chương trình WISeR nếu người hưởng lợi sinh sống tại bang đang sử dụng chương trình này.

Chương trình này không thay đổi phạm vi dịch vụ Medicare chi trả, và các yêu cầu cho dịch vụ nội trú và dịch vụ cấp cứu sẽ không qua Mô hình WISeR, CMS cho biết.

Mô hình mới cũng chỉ áp dụng cho người hưởng lợi có Medicare gốc. Khoảng 54% người hưởng lợi có bảo hiểm qua kế hoạch Medicare Advantage sẽ không bị ảnh hưởng. Một số nhà bảo hiểm Medicare Advantage đã bắt đầu sử dụng AI để hỗ trợ quyết định yêu cầu bồi thường, nhưng các nhà lập pháp cho rằng điều này đã góp phần vào việc quản lý sai quy trình.

Rủi ro của Mô hình WISeR

CMS cho biết việc triển khai mô hình WISeR sẽ giúp đẩy nhanh quyết định yêu cầu bồi thường và tiết kiệm tiền cho cơ quan bằng cách ngăn chặn các yêu cầu không cần thiết hoặc gây hại. Thêm vào đó, bất kỳ yêu cầu nào bị AI từ chối sẽ được xem xét lại bởi một chuyên gia y tế đủ tiêu chuẩn trước khi đưa ra quyết định cuối cùng.

“Việc sử dụng AI sẽ phải chịu sự giám sát chặt chẽ để đảm bảo minh bạch, trách nhiệm và phù hợp với các quy định của Medicare cũng như bảo vệ người bệnh,” một phát ngôn viên của CMS nói trong email. “CMS cam kết đảm bảo rằng các công cụ tự động hỗ trợ, chứ không thay thế, quyết định dựa trên cơ sở lâm sàng hợp lý.”

Phát ngôn viên cũng cho biết CMS sẽ theo dõi tính kịp thời và độ chính xác của các quyết định xem xét yêu cầu xác nhận trước.

Phản đối của các chuyên gia y tế về việc sử dụng AI

Tuy nhiên, các nhà lập pháp, chuyên gia và người hưởng lợi đều tỏ ra cảnh giác với mô hình mới này. Medicare là một trong số ít các loại bảo hiểm y tế tại quốc gia còn chậm trong việc đưa AI vào quá trình quyết định yêu cầu bồi thường. Nhiều công ty bảo hiểm tư nhân đã sử dụng AI từ lâu.

Năm ngoái, khoảng ba trong năm bác sĩ được khảo sát bởi Hiệp hội Y học Hoa Kỳ lo ngại rằng AI sẽ “dần dần thay thế phán đoán y học tốt” và gây hại cho bệnh nhân bằng cách làm tăng số lượng từ chối yêu cầu.

LIÊN QUAN ĐỊNH HƯỚNG

9 Thay đổi lớn của Medicare cho năm 2026: Những điều sắp tới về phí bảo hiểm, giá thuốc và cắt giảm chương trình

Chi phí Medicaid và Medicare bao nhiêu đối với người Mỹ

Sau khi kế hoạch giới thiệu mô hình WISeR được công bố năm ngoái, một nhóm các nhà lập pháp Hạ viện đã gửi thư yêu cầu CMS hủy bỏ chương trình này, vì nó có thể hạn chế quyền tiếp cận dịch vụ y tế cần thiết và tạo ra động lực “lợi nhuận hơn bệnh nhân,” theo nội dung thư.

Các quyết định xác nhận trước của Medicare thường được giao cho một công ty sử dụng công nghệ, như AI, để đề xuất xem yêu cầu có nên được chấp thuận hay không. Và cơ quan xác nhận rằng các công ty sử dụng mô hình WISeR sẽ “nhận phần trăm chi tiêu liên quan đến việc tránh các dịch vụ lãng phí, không phù hợp do các đánh giá của họ.”

Trong một cuộc khảo sát gần đây của Liên minh Người cao tuổi về các người hưởng lợi Medicare, 53% phản đối “kết hợp AI với đánh giá của con người để thanh toán Medicare kịp thời,” Benton nói với Investopedia.

“Người hưởng lợi cần minh bạch, giải thích rõ ràng về các yêu cầu bị từ chối và quyền kháng cáo mạnh mẽ khi AI tham gia,” Benton nói trong email. “Mô hình [WISeR] có thể tạo thêm các rào cản tiếp cận dịch vụ, đặc biệt đối với người cao tuổi mắc các bệnh mãn tính hoặc nghiêm trọng. Bất kỳ việc sử dụng AI nào cũng phải có các biện pháp bảo vệ và giám sát của con người để đảm bảo quyền tiếp cận điều trị cần thiết.”

Dù yêu cầu có bị từ chối như thế nào, nhà cung cấp dịch vụ y tế hoặc người hưởng lợi vẫn có thể kháng cáo nếu họ tin rằng đó là sai sót. Sau khi yêu cầu được xử lý, người hưởng lợi sẽ nhận Thông báo Tóm tắt Medicare qua thư hoặc điện tử. Thông báo sẽ cho biết yêu cầu của họ có bị từ chối hay được chấp thuận và cách kháng cáo quyết định đó.

Bạn có tin tức muốn gửi cho các phóng viên của Investopedia? Vui lòng gửi email tới

[email protected]